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| 楽曲使用申請書 (映像) | |
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株式会社ループホール御中
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| 【使用楽曲】 | |
| アーティスト名 * | |
| 楽曲タイトル * | |
| 作詞者名 | |
| 作曲者名 | |
| 【使用目的】 | |
| 映像 (ビデオ) への使用 | |
| 使用媒体 |
VHS
DVD
CM
映画
その他 その他の場合は下記へご記入ください |
| 使用内容 | |
| 商品名 | |
| 製品番号 | |
| 企業名 | |
| 販売会社 | |
| 発売日 | |
| 価格 |
税込 税抜 円 |
| 制作本数 | 本 |
| 使用時間 | |
| O.A.媒体 | |
| O.A.期間 | |
| O.A.地域 | |
| O.A.予定日 | |
| 出稿量 | |
| プレゼン日 | |
| その他内容 |
※資料添付をご希望の場合は、ギガファイル便にてお送りください（アップロード済URLを記載願います）。 |
| ※用途によっては、許諾出来ない場合がございますのでご了承ください。 | |
| 【申請者情報】 | |
| 会社名 | |
| 担当者名フリガナ | |
| 担当者名 * | |
| 住所 | |
| TEL * | |
| FAX | |
| 携帯電話 | |
| e-mail * | |
| 日中の連絡先 |
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